Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o	
nata/o a 	il	
residente a	in via 	n	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
È informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e 

DICHIARA CHE

	

	

	
	
GOLFO ARANCI li,
	Il dichiarante
	______________________

A

La presente dichiarazione  è contestuale all’istanza di 	
rivolta in data 	 a 	
(specificare l’Amministrazione destinataria dell’istanza)

e pertanto ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
  1 -  via fax o mezzo posta, tramite un incaricato, allegando copia fotostatica del documento di       riconoscimento; 
2 -  con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità   elettronica.
        La mancata accettazione della presente costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000;
   3 -  la firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione  della sottoscrizione.
(barrare con una x)

GOLFO ARANCI li,
	Il pubblico ufficiale